Дисфагия — это расстройство глотания, которое может встречаться у пациентов разных возрастов, но особенно часто наблюдается у людей после инсульта, с черепно-мозговыми травмами, нейродегенеративными заболеваниями (например, болезнь Паркинсона, БАС), а также при некоторых опухолях головы и шеи.
Состояние значительно ухудшает качество жизни: пациенты сталкиваются с трудностями при приеме пищи и жидкости, теряют вес, избегают еды в обществе, что приводит к социальной изоляции. Помимо этого, при дисфагии велик риск аспирации — попадания пищи в дыхательные пути, что может вызывать аспирационную пневмонию — одну из главных причин летальности у таких пациентов.
Поперхивания, ощущение инородного тела в горле, невозможность проглотить жидкость не захлебываясь, остановка дыхания и временное удушье - всё это признаки дисфагии. Рассыпчатая еда, вызывающая резкий и продолжительный кашель, ощущение нехватки воздуха.
Если же твердую пищу тяжело жевать, чувствуете усталость при жевании, обильное слюнотечение, невозможность прожевать кусочек мяса, пища вываливается или вытекает изо рта - это тревожные сигналы нарушенного жевания, требующие внимательного осмотра медицинского логопеда.
На фоне дисфагии может развиться страх глотания - фагофобия. Лечение (фагофобии) фобии глотания обычно требует междисциплинарного подхода и должно учитывать состояние человека. Применяется когнитивно-поведенческая псиохотерапия (КПТ).
Физиологический процесс глотания включает три фазы:
1. Оральная — подготовка и перемещение пищи в глотку.
2. Глоточная — рефлекторное движение пищи через глотку с закрытием дыхательных путей.
3. Пищеводная — прохождение пищи в желудок через пищевод.
Нарушение может возникнуть на любом из этих этапов. Например, при инсульте нарушается моторика языка и глоточных мышц, снижается чувствительность слизистой, нарушается координация дыхания и глотания. То, что человек наблюдает при инсульте с мышцами рук и ног может происходить и с мышцами рта и глотки.
Что предпринимает врач-реабилитолог для диагностики дисфагии? Планирования лечения...
- Наблюдение за пациентом во время еды.
- Оценка глотания воды (тест 3–oz, Gugging Swallowing Screen). Очень распространенный и простой тест, который я применяю в практике регулярно.
- Проверка голоса, кашля, остаточной пищи во рту.
- Видеофлюороскопия (VFSS) — рентгеновское исследование, отображающее весь процесс глотания.
- Фиброэндоскопическая оценка глотания (FEES) — эндоскопическая визуализация гортани и глотки во время еды.
Применяются редко - технически сложные и дорогие. Но в сложных случаях просто необходимы. Даже без них можно приступать к реабилитации, даже. - нужно!
Реабилитация дисфагии должна быть индивидуальной и основываться на результатах оценки. Наиболее эффективны комбинированные подходы, сочетающие упражнения, нейростимуляцию и обучение пациента.
- Манёвр Менделсона — пациент задерживает гортань в приподнятом положении при глотании.
- Супраглоточный манёвр — вдох, задержка дыхания, глотание и кашель.
- Изменение положения тела — наклон головы вперёд или в сторону уменьшает риск аспирации.
- Упражнение Масако (удержание языка между зубами при глотании).
- Упражнение Шакера (подъём головы лёжа).
- IOPI (тренировка с прибором для измерения давления языка).
Такие упражнения способствуют увеличению мышечной силы.
Аппараты, например, VitalStim, используют поверхностные электроды, стимулирующие мышцы глотания. Применяется как самостоятельная процедура или в сочетании с упражнениями.
Источник: Jamil A, Imtiaz M, Muhammad A, Rahat A, Obaid HB, Jarral J, Imran R. Evidence based therapeutic and assessment techniques to rehabilitate post stroke dysphagia patients-A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025 Jan;282(1):1-10. doi: 10.1007/s00405-024-08874-9. Epub 2024 Aug 6. PMID: 39105791.
Используется международная классификация IDDSI, которая определяет консистенцию пищи и жидкостей от жидких до густых пюре. Это снижает риск аспирации и удушья.
1. Оценка состояния (клиническая и инструментальная).
2. Создание индивидуального плана:
- Безопасная поза.
- Выбор диеты (по IDDSI).
- Упражнения и стимуляции.
3. Обучение пациента и ухаживающих.
4. Регулярный мониторинг и адаптация.
- Врач-реабилитолог (ФРМ) — курирует процесс, назначает обследования, координирует команду.
- Медицинский логопед — проводит диагностику глотания, упражнения, обучение.
- Диетолог — корректирует питание и контроль нутритивного статуса.С этой задачей может справиться и врач-реабилитолог (ФРМ).
Реабилитация дисфагии — это не просто "мягкая еда" и "не давиться". Это структурированный, основанный на доказательствах подход, включающий мультидисциплинарную работу и современные технологии.
При правильно выстроенной реабилитации пациенты могут вернуть себе безопасное, полноценное глотание, избежать осложнений и существенно повысить качество жизни.
Авторы:
Павел Лебедев, врач ФРМ (реабилитолог), мануальный терапевт.
Кузнецова Александра, медицинский логопед, клинический психолог.